МИНИСТЕРСТВО ПРИРОДНЫХ РЕСУРСОВ И ЭКОЛОГИИ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ПРИРОДОПОЛЬЗОВАНИЯ

ПИСЬМО
от 27 марта 2017 г. АА-06-02-36/6198

О ФОРМАХ ДОКУМЕНТОВ

В связи с вступлением 17.03.2017 в силу постановления Правительства Российской Федерации от 03.03.2017 N 255 «Об исчислении и взимании платы за негативное воздействие на окружающую среду» (вместе с «Правилами исчисления и взимания платы за негативное воздействие на окружающую среду») Федеральная служба по надзору в сфере природопользования направляет для использования в работе формы следующих документов:
требования о доначислении и довнесении в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации платы за негативное воздействие на окружающую среду;
акта проведения контроля за исчислением платы за негативное воздействие на окружающую среду;
требования о представлении лицом, обязанным вносить плату за негативное воздействие на окружающую среду, пояснений и (или) внесении исправлений в декларацию о плате за негативное воздействие на окружающую среду;
требования о представлении лицом, обязанным вносить плату за негативное воздействие на окружающую среду, документов, подтверждающих фактически произведенные расходы на реализацию мероприятий по снижению негативного воздействия на окружающую среду и мероприятий по обеспечению использования и утилизации попутного нефтяного газа;
заявления о возврате излишне уплаченных сумм платы за негативное воздействие на окружающую среду;
заявления о зачете излишне уплаченных сумм платы за негативное воздействие на окружающую среду в счет предстоящих платежей;
решения об отказе в зачете излишне уплаченных сумм платы за негативное воздействие на окружающую среду в счет предстоящих платежей;
решения об отказе в возврате излишне уплаченных сумм платы за негативное воздействие на окружающую среду;
заявления о проведении совместной сверки расчетов сумм платы за негативное воздействие на окружающую среду;
акта сверки расчетов сумм платы за негативное воздействие на окружающую среду;
решения о зачете излишне уплаченных сумм платы за негативное воздействие на окружающую среду в счет предстоящих платежей;
решения о возврате излишне уплаченных сумм платы за негативное воздействие на окружающую среду.
Указанные формы документов рекомендуемы к применению, однако не являются обязательными.

Временно исполняющий
обязанности Руководителя
А.М.АМИРХАНОВ

Приложение

ТРЕБОВАНИЕ N ______
о доначислении и довнесении в бюджеты бюджетной системы
Российской Федерации платы за негативное воздействие
на окружающую среду

_______________________ __________
(место составления) (дата)

__________________________________________________________________________,
(наименование территориального органа Росприроднадзора)
действующего на основании _________________________________________________
(реквизиты положения о территориальном органе
Росприроднадзора)
и статьи 160.1 Бюджетного кодекса Российской Федерации, ставит в
известность _______________________________________________________________
(указывается полное наименование лица, обязанного вносить
плату)
о том, что за _____________________________________________________________
(указывается полное наименование лица, обязанного вносить
плату)
числится (выявлена) задолженность по плате за негативное воздействие на
окружающую среду в размере ______________________________ рублей __ копеек.
(указывается размер
задолженности)

Основания для исчисления задолженности ____________________________________
(указываются нормы законодательства, устанавливающие обязанность
по исчислению и внесению платы, нормы, в соответствии с которыми
исчислена задолженность, реквизиты акта проведения контроля платы
за негативное воздействие на окружающую среду (при наличии))
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Задолженность исчислена:

N п/п Код бюджетной классификации Наименование кода бюджетной классификации ОКТМО Сумма задолженности, рублей Пени, рублей

ИТОГО X X

Исчисленную задолженность _________________________________________________
(указывается полное наименование лица,
обязанного вносить плату)
обязано уплатить (перечислить) по следующим реквизитам:

Получатель:
л/с
ИНН:
КПП:
Банк получателя:
КБК:
ОКТМО:

Об уплате задолженности необходимо сообщить в письменном виде в
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Росприроднадзора, юридический адрес)
с указанием реквизитов платежного документа.

В случае если настоящее требование будет оставлено без исполнения в срок до
«__» ________ 20__ г., будут приняты меры по взысканию исчисленной
задолженности в судебном порядке.

При наличии несогласия с настоящим требованием предлагается провести
сверку расчетов сумм платы за негативное воздействие на окружающую среду до
наступления срока исполнения настоящего требования.

Документ составлен на ___ листах с приложениями на ___ листах.

Исполнитель(и) ___________ ___________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)

Руководитель (заместитель руководителя)
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Росприроднадзора)

_______________________________ _________ _____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.

«__» ____________ 20__ г.

АКТ
проведения контроля за исчислением платы за негативное
воздействие на окружающую среду N _____

Акт составлен за период с «__» __________ 20__ г. по «__» _________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Росприроднадзора)
Акт составлен _____________________________________________________________
(фамилия, и. о., должность работника территориального
органа Росприроднадзора)
в отношении _______________________________________________________________
(указывается полное и сокращенное наименование юридического
лица (обособленного подразделения юридического лица)
либо инициалы, фамилия физического лица)
Адрес _____________________________________________________________________
(указывается адрес государственной регистрации юридического лица
(места нахождения обособленного подразделения юридического лица)
либо места жительства физического лица)

Декларация о плате за негативное воздействие на окружающую среду
«__» ___________ 2016 г.

Перечень документов :
1) ________________________________________________________________________
(наименования, реквизиты)
2) ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Сведения о мероприятиях контроля
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

При проведении контроля установлено:

N п/п Наименование видов платы за негативное воздействие на окружающую среду (с указанием кода бюджетной классификации) Выявленные недостатки и нарушения

1 2 3

Выводы по результатам проведенного контроля:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Предложения по устранению выявленных недостатков и нарушений, проведению
мероприятий по их устранению :
___________________________________________________________________________
(выводы и предложения, направленные на устранение выявленных
недостатков, нарушений)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Документ составлен на ____ листах с приложениями на ____ листах.

Исполнитель_____________ ___________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)

Руководитель (заместитель руководителя)
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Росприроднадзора)
_______________________________ _________ _____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.

———————————
Дата подписания акта лицом, проводившим контроль за исчислением платы.
Указывается дата представления лицом, обязанным вносить плату, декларации о плате за негативное воздействие на окружающую среду.
Указываются документы, представленные лицом, в отношении которого проводится контроль за исчислением платы, в ходе проведения контроля.
Полнота и соблюдение установленных сроков внесения платы, представления декларации о плате, нарушение нормативных правовых актов (их наименование, реквизиты), проверка представленных к декларации о плате документов, иное.
Указываются нарушения нормативных правовых актов, факты неуплаты отдельных видов платы за негативное воздействие, нарушения сроков уплаты платы и представления декларации о плате негативное воздействие на окружающую среду, факты занижения (завышения) размера исчисленной и (или) внесенной платы за негативное воздействие на окружающую среду, неисполнение выставленных требований, непредставление запрошенной документации, иное.
Предлагается зачесть переплату в счет платежей последующих отчетных периодов, начислить пени, выставить требование о доначислении сумм платы, начать процедуру взыскания платы в судебном порядке, привлечь к административной ответственности, вернуть излишне уплаченные (взысканные) суммы платы, иное.

ТРЕБОВАНИЕ
о представлении лицом, обязанным вносить плату
за негативное воздействие на окружающую среду, пояснений
и (или) внесении исправлений в декларацию о плате
за негативное воздействие на окружающую среду

_______________________ __________
(место составления) (дата)

__________________________________________________________________________,
(наименование территориального органа Росприроднадзора)
действующего на основании _________________________________________________
(реквизиты положения о территориальном
органе Росприроднадзора)
и статьи 160.1 Бюджетного кодекса Российской Федерации,
сообщает __________________________________________________________________
(указывается полное наименование лица, обязанного вносить плату)
о том, что в представленной
___________________________________________________________________________
(указывается полное наименование лица, обязанного вносить плату)
декларации о плате за негативное воздействие на окружающую среду выявлено
следующее: ________________________________________________________________
(указываются выявленные ошибки, несоответствия)
___________________________________________________________________________
В связи с чем, необходимо представить
___________________________________________________________________________
(обоснованные пояснения, уточненную декларацию о плате за негативное
воздействие на окружающую среду)

С приложением следующих документов: ______________________________________.
(указывается перечень документов)

Настоящее требование должно быть исполнено в срок не превышающий семи
рабочих дней со дня получения.

При наличии несогласия с фактами, изложенными в настоящем требовании,
предлагается направить письменные возражения с приложением заверенных копий
обосновывающих документов.

Документ составлен на ____ листах с приложениями на ____ листах.

Исполнитель(и) _____________ ___________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)

Руководитель (заместитель руководителя)
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Росприроднадзора)
_______________________________ _________ _____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.

ТРЕБОВАНИЕ
о представлении лицом, обязанным вносить плату
за негативное воздействие на окружающую среду, документов,
подтверждающих фактически произведенные расходы на реализацию
мероприятий по снижению негативного воздействия на окружающую
среду и мероприятий по обеспечению использования
и утилизации попутного нефтяного газа

_______________________ __________
(место составления) (дата)

__________________________________________________________________________,
(наименование территориального органа Росприроднадзора)
действующего на основании _________________________________________________
(реквизиты положения о территориальном
органе Росприроднадзора)
и статьи 160.1 Бюджетного кодекса Российской Федерации,
сообщает __________________________________________________________________
(указывается полное наименование лица, обязанного вносить плату)
о необходимости представления заверенных копий документов, подтверждающих
фактически произведенные расходы на реализацию мероприятий по снижению
негативного воздействия на окружающую среду и мероприятий по обеспечению
использования и утилизации попутного нефтяного газа, указанных в реестре
документов, подтверждающих расходы лиц, обязанных вносить плату, на
финансирование в отчетном периоде мероприятий по снижению негативного
воздействия на окружающую среду, включенных в планы снижения выбросов и
сбросов, и мероприятий по обеспечению использования и утилизации попутного
нефтяного газа, направленном вместе с декларацией о плате за негативное
воздействие на окружающую среду за 20__ г.

Настоящее требование должно быть исполнено в срок, не превышающий семи
рабочих дней со дня получения.

В случае, если настоящее требование будет оставлено без исполнения,
территориальным органом Росприроднадзора будут приняты меры по исчислению
размера задолженности по плате за негативное воздействие на окружающую
среду и ее взысканию.

Исполнитель _____________ ___________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)

Руководитель (заместитель руководителя)
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Росприроднадзора)
_______________________________ _________ _____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.

В _________________________________________________________________________
(указывается наименование территориального органа Росприроднадзора,
в который представляется заявление)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о возврате излишне уплаченных сумм платы за негативное
воздействие на окружающую среду

___________________________________________________________________________
(указывается полное наименование, организационно-правовая форма, ИНН,
КПП, адрес места нахождения юридического лица либо инициалы, фамилия, ИНН,
адрес места жительства физического лица)
___________________________________________________________________________
просит вернуть по следующим реквизитам: ___________________________________
(указывается номер банковского
счета; р/с; наименование банка;
корреспондентский счет банка)
___________________________________________________________________________
излишне уплаченную сумму платы за негативное воздействие на окружающую
среду, уплаченную
___________________________________________________________________________
(указывается полное наименование и организационно-правовая форма
юридического лица, уплатившего плату, либо инициалы, фамилия физического
лица, уплатившего плату за негативное воздействие на окружающую среду)
по платежным документам ___________________________________________________
(указываются номер, дата)
и исчисленную ________________________________________________________,
(указывается документ, в котором отражено исчисление
суммы платы за негативное воздействие на окружающую
среду)
в связи с _________________________________________________________________
(указываются реквизиты полученного акта контроля за исчислением
платы либо факт, в соответствии с которым возникла излишне
уплаченная сумма платы за негативное воздействие
на окружающую среду)
в размере _______________________________________________ рублей __ копеек.
(размер денежных средств, подлежащих возврату)
Перечень прилагаемых документов : 1) __________________________________;
(указываются документы,
прилагаемые к заявлению)
2)
__________________________________________________________________________.

______________________________________ _______________________
(подпись руководителя юридического (инициалы, фамилия)
лица или лица, уполномоченного
от имени юридического лица, либо
подпись физического лица)

«__» __________ 20__ г.

М.П.

———————————
Не заполняется в случае, если сумма платы за негативное воздействие на окружающую среду ошибочно перечислена на счет Федерального казначейства.
Не заполняется в случае, если в отношении лица, обязанного вносить плату, составлялся акт контроля за исчислением платы.
Если в соответствии с законодательством Российской Федерации лицо, подавшее заявление, должно иметь печать. Печать проставляется в в размере случае если заявление представляется на бумажном носителе.

В _________________________________________________________________________
(указывается наименование территориального органа Росприроднадзора,
в который представляется заявление)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о зачете излишне уплаченных сумм платы за негативное воздействие
на окружающую среду в счет предстоящих платежей

___________________________________________________________________________
(указывается полное наименование, организационно-правовая форма, ИНН,
КПП, адрес места нахождения юридического лица либо инициалы, фамилия, ИНН,
адрес места жительства физического лица)
в связи с _________________________________________________________________
(указывается факт, в соответствии с которым возникла излишне
уплаченная сумма платы за негативное воздействие на окружающую
среду, либо реквизиты акта сверки расчетов сумм платы
за негативное воздействие на окружающую среду)
просит зачесть в счет предстоящих платежей излишне уплаченную сумму платы
за негативное воздействие на окружающую среду, уплаченную
___________________________________________________________________________
(указывается полное наименование и организационно-правовая форма
юридического лица либо инициалы, фамилия физического лица)
в размере _______________________________________________ рублей __ копеек.
(размер денежных средств, подлежащих зачету)
За период: _______________________________________________________________.
(указывается период зачета)

______________________________________ _______________________
(подпись руководителя юридического (инициалы, фамилия)
лица или лица, уполномоченного
от имени юридического лица, либо
подпись физического лица)

«__» __________ 20__ г.
М.П.

———————————
Если в соответствии с законодательством Российской Федерации лицо, подавшее заявление, должно иметь печать. Печать проставляется в случае если заявление представляется на бумажном носителе.

РЕШЕНИЕ N __________
об отказе в зачете излишне уплаченных сумм платы за негативное
воздействие на окружающую среду в счет предстоящих платежей

_______________________ __________
(место составления) (дата)

Руководитель (заместитель руководителя) ___________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование территориального органа Росприроднадзора)
рассмотрев заявление о зачете излишне уплаченных сумм платы за негативное
воздействие на окружающую среду в счет предстоящих платежей
__________________________________________________________________________,
(число, номер заявления)
поданное
__________________________________________________________________________,
(указывается полное наименование, организационно-правовая форма, ИНН,
КПП, адрес места нахождения юридического лица либо инициалы, фамилия,
ИНН, адрес места жительства физического лица)
в размере _______________________________________________ рублей __ копеек,
установил:
Отказать __________________________________________________________________
(указывается полное наименование, организационно-правовая форма
юридического лица либо инициалы, фамилия физического лица)
в зачете суммы платы за негативное воздействие на окружающую среду
в размере _______________________________________________ рублей __ копеек,
в связи с ________________________________________________________________.
(указывается причина отказа)

Руководитель (заместитель руководителя) ___________________________________
(наименование территориального
органа Росприроднадзора)
___________________________________________________________________________

_______________________________ _________ _____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)

При наличии несогласия с настоящим решением предлагается провести сверку расчетов сумм платы за негативное воздействие на окружающую среду.

РЕШЕНИЕ N __________
об отказе в возврате излишне уплаченных сумм платы
за негативное воздействие на окружающую среду

_______________________ __________
(место составления) (дата)

Руководитель (заместитель руководителя) ___________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование территориального органа Росприроднадзора)
рассмотрев заявление о возврате излишне уплаченных сумм платы за негативное
воздействие на окружающую среду
__________________________________________________________________________,
(число, номер заявления)
поданное
__________________________________________________________________________,
(указывается полное наименование, организационно-правовая форма, ИНН,
КПП, адрес места нахождения юридического лица либо инициалы, фамилия,
ИНН, адрес места жительства физического лица)
в размере _______________________________________________ рублей __ копеек,
а также иные документы ___________________________________________________,
(указываются документы, приложенные к заявлению)
установил:

Отказать __________________________________________________________________
(указывается полное наименование, организационно-правовая форма
юридического лица либо инициалы, фамилия физического лица)
в возврате суммы платы за негативное воздействие на окружающую среду в
размере _________________________________________________ рублей __ копеек,
в связи с ________________________________________________________________.
(указывается причина отказа)

Руководитель (заместитель руководителя) ___________________________________
(наименование территориального
органа Росприроднадзора)
___________________________________________________________________________

_______________________________ _________ _____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)

При наличии несогласия с настоящим решением предлагается провести сверку расчетов сумм платы за негативное воздействие на окружающую среду.

В _________________________________________________________________________
(указывается наименование территориального органа Росприроднадзора,
в который представляется заявление)

от _________________________________
(указывается полное наименование,
организационно-правовая форма,
ИНН, КПП, адрес места нахождения
юридического лица либо инициалы,
фамилия, ИНН, адрес места
жительства физического лица)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о проведении совместной сверки расчетов сумм платы
за негативное воздействие на окружающую среду

Прошу провести сверку расчетов сумм платы за негативное воздействие
на окружающую среду в связи с
___________________________________________________________________________
(указывается причина, в соответствии с которой требуется совместная сверка
расчетов сумм платы за негативное воздействие на окружающую среду)

Акт совместной сверки расчетов просим _____________________________________
(выдать лично на руки, отправить
почтой, отправить по
телекоммуникационным каналам связи)

__________________________________ _________________________
(подпись руководителя юридического (инициалы, фамилия)
лица или лица, уполномоченного
от имени юридического лица,
либо физического лица)

«__» ______________ 20__ г.

М.П.

———————————
Если в соответствии с законодательством Российской Федерации лицо, подавшее заявление, должно иметь печать. Печать проставляется в случае если заявление представляется на бумажном носителе.

___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Росприроднадзора)
___________________________________________________________________________
(наименование лица, обязанного вносить плату за негативное воздействие
на окружающую среду, ИНН, КПП)

АКТ
сверки расчетов сумм платы за негативное воздействие
на окружающую среду

___________________________________________________________________________
(должностное лицо территориального органа Росприроднадзора,
Ф.И.О., телефон)
и лицо, обязанное вносить плату,
___________________________________________________________________________
(представитель от лица, обязанного вносить плату, Ф.И.О., телефон)
произвели сверку расчетов сумм платы за негативное воздействие на
окружающую среду за период с » » 20 г. по » » 20 г.

Код(ы) бюджетной классификации ____________________________________________
ОКТМО _____________________________________________________________________

Наименование данных по плате Данные территориального органа Росприроднадзора Данные лица, обязанного вносить плату Расхождения (+, -)
1 2 3 4
1. Сальдо на начало сверяемого периода Задолженность, всего:
— плата
ОКТМО

КБК

— авансовые платежи
ОКТМО

КБК

— пени
Переплата, всего
— плата
— авансовые платежи
— пени
2. За сверяемый период Начислено (доначислено) (по расчетам, перерасчетам и решениям, вынесенным по результатам рассмотрения материалов проверок по итогам мероприятий по государственному экологическому контролю, по судебным актам), всего
— плата
ОКТМО

КБК

— авансовые платежи
ОКТМО

КБК

— пени
Изменено (+, -) (по расчетам, перерасчетам и решениям, вынесенным по результатам рассмотрения материалов проверок по итогам мероприятий по государственному экологическому контролю, по судебным актам), всего:
— плата
ОКТМО

КБК

— авансовые платежи
ОКТМО

КБК

— пени
Уплачено:
— плата
ОКТМО

КБК

— авансовые платежи
ОКТМО

КБК

— пени
Передана задолженность (переплата) реорганизованного юридического лица:
— плата
ОКТМО

КБК

— авансовые платежи
ОКТМО

КБК

— пени
Возвращено из бюджета:
— плата
ОКТМО

КБК

— авансовые платежи
ОКТМО

КБК

— пени
3. Сальдо на конец сверяемого периода Задолженность, всего
— плата
ОКТМО

КБК

— авансовые платежи
ОКТМО

КБК

— пени
Переплата, всего:
— плата
ОКТМО

КБК

— авансовые платежи
ОКТМО

КБК

— пени

В результате сверки расчетов выявлены следующие расхождения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Объяснения причин расхождений: ____________________________________________

Предложения территориального органа Росприроднадзора: _____________________
___________________________________________________________________________

Исполнитель(и) _____________ ___________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)

Руководитель (заместитель руководителя)
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Росприроднадзора)

_______________________________ _________ _____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.

Лицо, обязанное вносить плату _________________ _________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.

———————————
Если в соответствии с законодательством Российской Федерации лицо, подавшее заявление, должно иметь печать.

РЕШЕНИЕ N ________
о зачете излишне уплаченных сумм платы за негативное воздействие
на окружающую среду в счет предстоящих платежей

_______________________ __________
(место составления) (дата)

Руководитель (заместитель руководителя) ___________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование территориального органа Росприроднадзора)

рассмотрев заявление о зачете излишне уплаченных сумм платы за негативное
воздействие на окружающую среду в счет предстоящих платежей
__________________________________________________________________________,
(число, номер заявления)
поданное
__________________________________________________________________________,
(указывается полное наименование, организационно-правовая форма, ИНН,
КПП, адрес места нахождения юридического лица либо инициалы, фамилия,
ИНН, адрес места жительства физического лица)
в размере _______________________________________________ рублей __ копеек,
Зачесть ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается полное наименование, организационно-правовая форма,
юридического лица либо инициалы, фамилия физического лица)
___________________________________________________________________________
плату за негативное воздействие на окружающую среду в размере _____________
рублей __ копеек в счет предстоящих платежей.

Руководитель (заместитель руководителя) ___________________________________
(наименование территориального
органа Росприроднадзора)
___________________________________________________________________________

_______________________________ _________ _____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)

РЕШЕНИЕ N ________
о возврате излишне уплаченных сумм платы за негативное
воздействие на окружающую среду

_______________________ __________
(место составления) (дата)

Руководитель (заместитель руководителя) ___________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование территориального органа Росприроднадзора)
рассмотрев заявление о возврате излишне уплаченных сумм платы за негативное
воздействие на окружающую среду
__________________________________________________________________________,
(число, номер заявления)
поданное
__________________________________________________________________________,
(указывается полное наименование, организационно-правовая форма, ИНН,
КПП, адрес места нахождения юридического лица либо инициалы, фамилия,
ИНН, адрес места жительства физического лица)
в размере _______________________________________________ рублей __ копеек,
а также иные документы ____________________________________________________
(указываются документы, приложенные к заявлению)
установил:
Возвратить ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается полное наименование, организационно-правовая форма,
юридического лица либо инициалы, фамилия физического лица)
плату за негативное воздействие на окружающую среду в сумме _______________
рублей __ копеек.

Руководитель (заместитель руководителя) ___________________________________
(наименование территориального
органа Росприроднадзора)
___________________________________________________________________________
_______________________________ _________ _____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)